Система охорони здоров’я в Польщі — це тема, яка постійно викликає нарікання з боку громадян. В ЗМІ час від часу з’являється інформація про недофінансованість районних лікарень, про зростання їхніх боргів. Чому все настільки погано, і що з цим можна зробити, цими питаннями задалися наші колеги з Третього каналу Польського радіо. Аби обговорити ситуацію, в якій опинилася польська система охорони здоров’я, вони запросили до мікрофона Міхала Забдира-Ямруза, експерта із громадського здоров’я Ягеллонського університету та Польської мережі економіки, а також Кляру Клінгер з медичного видання «Ринок здоров’я» (Rynek Zdrowia).
Коментуючи питання заборгованості районних лікарень, Кляра Зінгер зазначила, що до цього призвело декілька факторів.
З одного боку, це вина системи, яка вже певною мірою не відповідає сучасним потребам охорони здоров’я. З іншого — конкретні напруження. Наприклад, у лікарні в Млаві, у Мазовецькому воєводстві, чітко простежується поєднання зростаючого боргу та, ймовірно, не найкращого управління, адже це відповідальність директора. Однак там також виникло політичне напруження. Наскільки я знаю, з’явився новий директор, а староста — тобто представник органу-засновника лікарні, оскільки власником є повіт — не може з ним порозумітися. З того, що було видно публічно, вони навіть не могли нормально комунікувати між собою. Тому в одному місці збіглося дуже багато проблем, і подібну ситуацію можна побачити й в інших лікарнях.
Можливо, у певний момент керівництво лікарні має усвідомити масштаби проблеми й почати керувати закладом по-іншому, не продовжувати курс, який лише збільшуватиме збитки.
Звісно, тут треба поставити ще одне питання, і зараз я передам слово другому гостеві. Часто певні медичні процедури підтримуються штучно, хоча витрати на них — наприклад, зарплати персоналу чи утримання порожніх ліжок — перевищують реальну потребу.
Однак політично важливо зберегти лікарню в конкретному регіоні, адже це місце роботи для багатьох людей, і це теж має соціальне значення. Водночас виникає питання: наскільки така лікарня реально відповідає на потреби здоров’я населення, а наскільки проблема полягає в тому, що вона просто хронічно недофінансована через занижені тарифи Національного фонду здоров’я Польщі (NFZ). Як я вже сказала, тут немає однієї простої відповіді. Очевидно, що ми перебуваємо в моменті великих змін. Усі роками говорили: «ось-ось дійдемо до стіни», «ось-ось буде крах», «ось-ось щось станеться». Зараз ми саме в тому моменті, коли це вже відбувається.
Міхал Забдир-Ямруз пояснює, що тепер робити з районними лікарнями. Адже, як зазначила Клара Клінгер, причин їхнього скрутного фінансового становища багато, неможливо визначити одного винуватця, а одночасно система перебуває у процесі реформування.
Ми справді перебуваємо в періоді реформ. Я лише уточню одну річ. Насправді сама гра в пошук винних може бути неправильним підходом. Звісно, певна відповідальність лежить на менеджерах лікарень. Однак я хотів би особливо підкреслити те, про що вже згадала пані Клара. Нашу систему охорони здоров’я побудовано так, що монопсонний платник — тобто Національний фонд здоров’я — може нав’язувати дуже погано оцінені контракти. Проблема, про яку ми зараз говоримо, зовсім не нова. Вона навіть стала предметом рішення Конституційного суду у 2019 році.
Дозвольте процитувати коментар до цього рішення. Його суть така: «Негативний фінансовий результат самоврядних закладів охорони здоров’я був наслідком занадто низького рівня фінансування медичних послуг Національним фондом здоров’я. Суд визнав, що органи місцевого самоврядування фактично були змушені частково фінансувати медичні послуги, хоча це є завданням державної адміністрації». Іншими словами, за борги, які виникають через надвиконання послуг або через їхнє недооцінене фінансування, відповідальність повинна нести центральна влада — уряд і Національний фонд здоров’я.
Цей вирок досі фактично не виконано. Він підказує ще одну річ: основна відповідальність має лежати саме на центральній владі. Вона повинна або взяти на себе ці борги, або принаймні ту їхню частину, яка виникла через виконання публічних обов’язків і гарантованого пакета медичних послуг. Крім того, центральний уряд має відповідати за координацію цих послуг, за те, щоб вони надавалися не відповідно до чиїхось примх чи політично-економічних інтересів, а згідно з картами медичних потреб і принципами раціонального господарювання.
Кляра Клінгер представила, які є можливі рішення. До чого ми можемо дійти? Чи не закінчиться все тим, що доведеться збирати гроші через благодійні кампанії?
Міністерство фінансів уже робить щось на кшталт такої «крапельниці». Національний фонд здоров’я та Міністерство здоров’я постійно шукають кошти, і час від часу з Міністерства фінансів надходить така фінансова допомога.
Тут виникає непопулярна теза: лікарень забагато. Пан згадував карти медичних потреб. Що це означає? Треба подивитися на конкретний регіон і зрозуміти, які потреби там реально існують. Наприклад, тут більше літніх людей, там більше захворювань легень через специфіку довкілля, в іншому місці частіше помирають від серцево-судинних хвороб, а десь народжується більше дітей. І вже під ці потреби потрібно формувати медичну пропозицію. Однак пацієнти звикли до того, що до спеціаліста потрапити важко, тому лікарня сприймається як остання інстанція, де бодай хтось допоможе.
Якби ми справді керувалися картами медичних потреб, то приблизно 20–30% лікарень потрібно було б не закривати, а трансформувати в районні центри здоров’я. Про це дедалі частіше говорять і попередня влада, і нинішня, і Союз польських повітів, і самі районні лікарні. Проблема в тому, що ніхто досі не пояснив, що саме це має означати на практиці. А, як відомо, диявол криється в деталях. Йдеться про створення системи, де людина могла б отримати швидку первинну допомогу, а потім за потреби бути перевезеною до лікарні, яка краще підготовлена до лікування конкретного захворювання. Однак, чи буде на це політична згода? Ймовірно, частина лікарень справді має зникнути. Проте це повинно відбуватися відповідно до загальнодержавного плану, а не тому, що заклад просто залишився без грошей.
Водночас потрібно заспокоїти емоції поляків. Адже мешканці повітів можуть сприймати закриття лікарні як погіршення доступу до медичної допомоги. Коментує Кляра Клінгер з медичного видання «Ринок здоров’я»:
Тут виникає питання: наскільки далеко розташована найближча лікарня і що з’явиться натомість. Зараз, наприклад, триває дискусія про хірургічні відділення. Чи мають вони існувати в багатьох районних лікарнях, якщо там проводиться лише кілька операцій? Можливо, натомість там варто створити заклад довготривалого догляду. Це складне питання. Ліквідація відділення означає, що лікарі втратять роботу, тому виникає спротив.
Однак фактично ми штучно підтримуємо систему, яка покликана не допустити суспільного невдоволення. Проте зараз реформа відбувається сама собою — знизу. Просто часто вона проходить хаотично, а не планово, бо в якоїсь лікарні закінчилися гроші на воду. Можливо, ця лікарня могла б і далі виконувати важливі функції. Ніхто не має політичної сміливості сказати: «Добре, настав час серйозно все впорядкувати й по-іншому розподілити кошти».
Є ще одна тема, яка постійно виникає поруч із цією дискусією — Національний фонд здоров’я (NFZ). Чи не варто його замінити приватними страховими компаніями? Нещодавно про це говорив колишній голова Загальнопольської профспілки лікарів Кшиштоф Букель, який фактично закликав ліквідувати монополію NFZ. Що з цим робити? Чи справді він є монополістом, і чи потрібно його ліквідувати? Відповідає Міхал Забдир-Ямруз.
Шановні пані та панове, це дуже делікатна тема. Ідея створення конкуренції для NFZ обговорювалася ще від моменту створення самого Національного фонду здоров’я. Я хотів би запропонувати вам думку, яка може здатися дещо шокуючою для тих, хто чув аргументи на користь такої конкуренції. Скажу прямо: це надзвичайно проблематичне питання. Звісно, усе залежить від того, як саме така система була б організована. Конкуренція може мати дуже позитивний вплив.
Я, наприклад, дуже радий, що можу сам обирати сімейного лікаря тощо. Однак, якщо подивитися на міжнародний та європейський досвід, то повноцінна конкуренція на рівні платника майже ніде не функціонує без серйозних обмежень. Головна проблема полягає в асиметрії інформації.
Варто пам’ятати про одну річ. Дуже часто як приклад наводять Німеччину. Якщо дуже спрощено, то виглядало це так: коли в 1990-х роках німці запровадили конкуренцію між лікарняними касами, а приблизно тоді ж це зробили й нідерландці, вони дуже швидко помітили, що така система створює серйозні проблеми з нерівністю доступу до медичних послуг і водночас збільшує витрати системи. Чому? Тому що лікарняні каси були змушені конкурувати між собою. Однак вони не могли конкурувати набором послуг, адже він визначався державою. Не могли конкурувати й якістю, оскільки вона також регулювалася.
Тож вони почали конкурувати рекламою. Відповідно, дедалі більше грошей ішло на адміністрацію та маркетинг. А реклама була практично неінформативною, радше лайфстайл-орієнтованою. Для чого? Щоб залучити такого клієнта, який регулярно сплачує внески, але рідко користується медичною допомогою. Це явище називають «збиранням вершків» — тобто відбором найвигідніших клієнтів. Самі німці визнали це патологією та прикладом недобросовісної конкуренції. Тому вирішили реформувати систему.
Тут цікаво: вони залишили лікарняні каси, тобто зберегли певний плюралізм у розподілі ресурсів. Однак створили центральний федеральний Фонд здоров’я. Цей фонд спочатку збирає всі кошти від лікарняних кас. Усі без винятку. Потім додає до них кошти з податків, щоб не підвищувати страхові внески, адже вони впливають на вартість праці. Після цього гроші знову розподіляються між касами, але вже не залежно від того, скільки вони зібрали внесків, а залежно від ризиків і потреб їхніх застрахованих. Це називається механізмом компенсації ризиків. У Нідерландах запровадили схожу, хоча й дещо складнішу систему. Це дуже поширений механізм.
Якщо ми хочемо говорити про конкуренцію, то насамперед повинні пам’ятати: вона не може стосуватися самого перерозподілу коштів, бо саме там виникає найбільше проблем. Завдяки цим змінам німецькі лікарняні каси перестали боротися за найздоровіших клієнтів і змогли зосередитися на організації послуг.
Однак є ще один цікавий аспект. Навіть після вирішення цієї проблеми каси все одно мусили за щось конкурувати. В умовах масової дезінформації, поширення альтернативної медицини та величезного ринку wellness-продуктів, який сьогодні вже перевищує за масштабами навіть фармацевтичну галузь, виникла нова проблема. Через агресивну рекламу альтернативної медицини німецькі громадяни почали вимагати від своїх лікарняних кас відшкодування гомеопатії.
З цим погоджується і Кляра Клінгер.
Саме це я й хотіла сказати. Нещодавно я аналізувала систему охорони здоров’я в контексті програми партії «Конфедерація» і розглядала пропозиції різних лікарняних кас. Справді, вони конкурують саме такими речами: гомеопатією, натуропатією та іншими методами, які, наприклад, у Польщі не вважаються науково обґрунтованими.
Я повністю погоджуюся з тим, що каже пан Міхал. Це певною мірою фікція. У Чехії також формально існує кілька платників, але фактично один із них домінує. Тут виникає дуже просте запитання до слухачів. Якщо буде більше установ, які ділитимуть той самий кошик грошей, чи стане від цього більше коштів? Ні. Фізично це неможливо. А ще варто згадати, скільки на охорону здоров’я сплачують німці та чехи.
У Німеччині внесок становить 14,6%. У Чехії — понад 13%. А ми платимо 9%, і водночас очікуємо такого самого рівня медичних послуг. Тому, на мою думку, насамперед потрібно впорядкувати систему, а також забезпечити належне фінансування і перестати вдавати, що наявних коштів достатньо для задоволення всіх очікувань поляків щодо охорони здоров’я.
PR3/Д.Ю.